功能性子宫出血

功能性子宫出血，简称功血，这种疾病是由于下丘脑-垂体-卵巢(H-P-O)轴异常调节引起的神经内分泌异常引发的非正常子宫出血的非器质性病变。功血是妇科常见疾病，约占妇科门诊患者的10%。临床上将这种疾病分为两种，即无排卵型功血和排卵型功血。前一种，常发生于青春期和绝经过渡期妇女。青春期功能性子宫出血是由于神经内分泌中枢发育不全或成熟延迟所致。绝经妇女出现的功血主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能减退，是卵巢功能不断衰退而引起。

发病机理

一般认为，机体内外许多因素如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候的骤变、过度劳累及其他全身性疾病，均可通过大脑皮层的神经递质影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节，导致卵巢功能失调，而致月经紊乱。营养不良、贫血及代射紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。

无卵功血是在激素的调解下，导致子宫内膜微环境(包括生长因子、细胞因子、血管活性物质、细胞外基质等)改变。子宫内膜微环境的改变，导致子宫内膜的修复失控，出现病理性改变，导致无卵性功血的发生。

而对于青春期功血是因为缺乏孕酮对抗和腺体分泌化；PC升高；凝血因子V、VII、X、XII等的缺乏以及螺旋小动脉和溶酶体作用子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常，影响内膜脱落和血管上皮的修复等。

诊断

在临床实践中，功血的准确诊断并不容易，有报道一些器质性病变比较隐蔽，病程缓慢，被误诊为功血。诊断功血，第一，要除外器质性病变。器质性病变有很多种，如血小板减少症，再障血液病，甲低，甲亢，服用性激素，避孕药，生殖器外伤，异物，异位妊娠，先兆流产，子宫平滑肌瘤和肉瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉，红斑狼疮等。第二，长期功能性失调可能会转化为器质性，两者并无绝对界限，如无排卵功血的患者由于受体内高雌激素的影响转为子宫内膜息肉，子宫内膜癌。临床多见反复异常子宫出血的患者，早期诊刮术后病理是增生期内膜，因未按时复诊及正确治疗，后期诊刮术后病理诊断为子宫内膜癌。第三，导致异常子宫出血的器质性病变和功能性障碍可能并存。功血的患者可能同时患有其他疾病，如功血与内膜炎并存，功血与子宫肌瘤并存，功血与子宫内膜异位症并存等。

目前辅助检查功能性子宫出血的手段包括诊断性刮宫、排卵和黄体功能检测(包括基础体温的测定、阴道细胞学和宫颈粘液功能的检查、激素的测定、超声检查)、血液和凝血纤溶功能检查、肝功能检查。

功血诊断的要点：应准确地采集病史，详细询问月经和出血史，近期服用避孕药及性激素药物，判断不正常月经的出血类型。妇科检查可排除宫颈疾病、阴道疾病引起的出血，明确子宫腔出血。育龄期妇女检查人绒毛膜促性腺激素排除妊娠相关疾病。超声影像学检查排除生殖系统器质性病变。诊断性刮宫排除子宫内膜增生性疾病或癌前病变。宫腔镜检查和子宫内膜活检是有效的诊断手段。

治疗

功血总的治疗原则是出血阶段应迅速有效地止血，血止后应选择合适的方案预防复发，用药数月后可考虑短期停药以观察机体有无自然调整恢复功能之可能。若功血再发，及时用药亦有把握控制。若为缺乏随诊条件地区患者，则多考虑行子宫切除术。止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法、合成孕激素内膜萎缩法。

功血的西医治疗

临床上对于功血的治疗，西医主要采取刮宫和激素药物治疗。

对于已婚妇女，多采用刮宫治疗的方法，通过刮宫，能够起到快速止血的目的，并且刮出物可以作为病理检验的标本，起到双重功效。性激素也可以应用其中，起到止血的作用，目前常用的激素包括雌激素、雄激素、孕激素。

对于青春期功血且贫血不严重者(Hb>=80g/L)，可应用大剂量的雌激素，雌激素能够刺激子宫内膜增生，使得创面得以修复，但是停药后可引起更严重的出血，并且胃肠道反应比较严重。孕激素适用于各类型的出血，能够促进子宫内膜同步性分泌化，以达到止血的目的。药物性刮宫适用于淋漓出血而无大出血者，通过使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。以上服用孕激素者，均需要从撤退性出血第五天开始进行调经治疗。雄激素作为雌、孕激素止血的辅助疗法，目的是抗雌激素，减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量，但不能缩短出血时间和完全止血。药物疗法包括止血药、抗纤溶药、用以抵抗纤维蛋白溶解并且抑制纤溶酶原激活因子，达到止血的目的、前列腺素合成酶抑制剂，抑制前列腺素的生成，抵制前列腺素的促进出血的机制；使用凝血因子如纤维蛋白原和血小板。除了上述止血方法之外，还可以通过调节月经周期，重建规律月经，也可以采用促排卵疗法，避免功血的复发。

对于排卵型功血的治疗，临床上采用雄激素疗法、孕激素周期疗法等，以抑制月经过多；辅助黄体功能，如孕酮疗法。

功血的中医治疗

除上述西医疗法之外，中医在治疗功能性子宫出血上具有其优越性，中医认为功血属于“崩漏”。妇女不在行经期间阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应届崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。是因为冲任失其固摄引起，多是因为血热、气虚、血瘀等，气虚包括肾气虚和脾气虚，脾主统血，脾虚则血失固摄，遂成崩漏。临床上根据月经血的颜色、量、质变化以及全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

对于血热型的崩漏，主方采用清热固经汤；血瘀型采用逐瘀止崩汤；脾虚型采用固冲汤；肾虚型采用大补元煎。傅氏辨治育龄崩漏，血热型属虚热者，方选两地汤加减；实热者方选用丹栀消遥散加减；气虚型方选寄生胶艾汤加减；血瘀冲任型方选血府逐瘀汤加减。

除了药物治疗外，患者要注意饮食和休息，根据寒热虚实，做到虚者补，实者泄。食疗与药疗相结合，对于疾病的恢复意义重大。

手术治疗

对药物疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，可采用手术治疗。主要分为两类手术即子宫内膜去除手术和子宫切除手术。

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