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小儿鼾症

小儿鼾症

小儿鼾症即俗称的小儿打呼噜，是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症， ,而致生长发育停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现。医学上又称儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS ）。在我们的日常生活中，不少家长看到孩子夜间打呼噜就认为孩子睡得香甜，这种观点是错误的。实际上小儿打鼾是一种病态，要及时带孩子到正规医院就诊，祛除致病因素，以免影响孩子的生长发育。

疾病病因：
1、上气道的解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄
①鼻腔及鼻咽部狭窄：包括慢性鼻炎（感染性、过敏性）、鼻中隔偏曲、鼻甲肿大、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物、腺样体肥大等。其中腺样体肥大是小儿最常见的阻塞性原因。
②口咽部狭窄：常见的如扁桃体肥大，软腭肥厚，咽侧壁肥厚，舌根肥厚，舌根后缩等均可引起该部位的狭窄。
③喉部：先天性喉软骨软化、喉蹼、气管闭锁等，但较为少见。
④先天性疾病及发育畸形：如小颌畸形、颅-面畸形、舌根囊肿或异位甲状腺、鼻咽闭锁、软骨发育不全性侏儒、粘多糖病、颈椎畸形等，均可引起阻塞性睡眠呼吸暂停现象。
2、上气道扩张肌及张力异常
主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。其他如全身肌张力减低（唐氏综合征，神经肌肉疾病）等。
3、肥胖，应用镇静药物治疗，饮酒等，此外遗传因素可使小儿OSAHS的发生几率增加。
临床表现
1、夜间入睡打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠中反复惊醒、肢体翻动等。
2、尿床、夜间多汗、睡姿异常；常爱趴着睡，严重的可以出现趴着撅起屁股头望前探着睡觉。
3、白天表现为注意力不集中、多动；记忆力下降、学习成绩下降；行为改变、认知障碍等。
4、长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。
5、有的患儿还可以出现反复呼吸道感染等表现。
主要危害
1、导致孩子生长缓慢-- 鼾症引起睡眠质量下降，势必使生长激素的释放减少，影响儿童的生长发育。
2、导致孩子智力发育落后-- 鼾症会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，将影响到孩子的智力水平。
3、长期张口呼吸影响儿童的面容-- 儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸，上下牙齿咬合不正常，久而久之，可出现上牙外凸，嘴唇上翘，脸部拉长，眼神呆滞即所谓的“腺样体面容。
4、引起渗出性中耳炎 腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口，则会引起反复的渗出性中耳炎，出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状。
辅助检查
1.多导睡眠监测（PSG）：被认为是诊断OSAHS的金标准，每夜睡眠过程中OAI（阻塞性睡眠呼吸暂停指数）≥1或AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）≥5为异常，最低血氧饱和度（SO2）低于92%定义为低氧血症。OSAHS病情程度判断依据见下表。
儿童OSAHS病情程度判断依据
2. 电子（纤维）鼻咽镜是目前常用的检查上气道狭窄平面的方法。在检查前先收缩鼻腔并进行表面麻醉，然后从鼻腔经鼻咽部, 口咽部和喉咽部依次检查阻塞的部位。最好是在仰卧位下检查，这也更接近睡眠时的体位。
3. 鼻咽侧位X线片或CT有助于气道阻塞部位的确定。
4. 胸片、心电图有助于除外右心室肥厚及心肺疾患。
5. 应用睡眠录像、脉氧仪也可了解睡眠的状态。
诊断及鉴别诊断
根据患儿入睡打鼾、反复呼吸暂停等病史、体格检查及鼻咽侧位X线摄片、电子或纤维鼻咽镜、鼾声录音、应用录像、脉氧仪、多道睡眠监测（PSG）等辅助检查不难诊断。应与发作性睡眠病、癫痫、慢性阻塞性肺病、夜游症、不眠综合征等疾病相鉴别。
治疗
儿童的病因与成人不同，因此治疗方法差异很大，必须结合患儿的具体情况做出合理的治疗方案。治疗分为手术和非手术疗法两种。
手术治疗
1．腺样体切除术和扁桃体切除术
腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法，有效率达85～90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的，疗效不能令人满意。
有研究显示其他方面健康（如单纯鼾症）的腺样体、扁桃体肥大儿童，75%～100%的儿童在腺样体、扁桃体切除术后PSG会改善，同时伴随相应症状的消失。
肥胖儿童手术后的长期效果欠满意，但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗。目前人们更加关注的是如何减少伤口出血和减轻疼痛。除了传统的扁桃体剥离术外有人应用等离子射频消融的方法切除，可以明显减轻疼痛。
其它外科治疗
包括悬雍垂腭咽成型术、颅面正颌手术、下鼻甲减融术、严重的病例进行气管切开术。但悬雍垂腭咽成型术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量，应非常慎重。
非手术治疗
1．持续气道正压通气治疗（CPAP）
对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人，CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。
2．其他治疗方法
1) 鼻炎的治疗，有下鼻甲肥大的患儿，在全麻手术的同时，可进行下鼻甲减融治疗。鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎的治疗，术前、术后均应系统、规律治疗。
2) 肥胖病人应该控制体重。
3) 口腔矫治器（颌面畸形可通过正畸矫正）。
术后随访
所有病人在治疗后都应该进行随访。特别是在初始治疗后症状体征持续存在的病人,严重的OSAHS的患儿或者肥胖的病人，需要客观的重新评定来决定是否需要其它的治疗措施。建议术后6－8周进行再评价。部分患儿手术效果不佳，经过重新评价后就需要进一步应用无创性正压呼吸机通气治疗。
疾病预防
1、营养方面要保持均衡，防止因营养过剩而出现肥胖。
2、当出现打鼾的症状并持续2个月以上应及时就诊。
3、注意增强身体抵抗力，减少各种急慢性呼吸道传染病的发生，避免炎症引起的上呼吸道阻塞。
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