心血管梅毒

晚期梅毒

心血管梅毒属晚期梅毒，是指由梅毒螺旋体进入主动脉外层与中层，导致主动脉炎，产生主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉瓣关闭不全等病变，引起相应的临床表现。

疾病定义

在极少情况下，螺旋体亦可侵入心脏。中医梅毒攻心指梅毒侵及心脏及血管，以心悸、胸痛、心区杂音及震颤；甚至出现心衰等为主要表现的晚期梅毒。

疾病症状

主动脉升部动脉瘤

主动脉升部动脉瘤常向前、右及上部伸张。如向前扩大，则可引起胸骨右侧第一及第二肋间局部隆起及搏动；如向右扩张，则可压迫上腔静脉、无名静脉、右肺及右支气管。上腔静脉受压可产生面部、上肢浮肿和青紫，胸壁静脉怒张。右支气管或右肺受压，常可引起气急和铜音样咳嗽，并有反覆肺部感染。在少数情况下，肺总动脉可受压而产生类似肺动脉狭窄的症状和体征。如瘤体破裂入肺动脉，可出现类似动脉导管未团的表现。由于升部主动脉瘤常可增长得很大而无症状，故又称“体征性主动脉瘤 ”。少数患者可因瘤体破裂至胸腔而引起突然死亡，破裂入心包腔内而引起心脏压塞。有时由于主动脉瘤压迫神经、肋骨或胸骨而引起明显胸痛。

主动脉弓部动脉瘤

主动脉弓部动脉瘤常早期因压迫周围结构如食管、气管、喉返神经、交感神经、膈神经、上腔静脉或胸椎，而产生症状，故又称“症状性主动脉瘤 ”。如压迫食管，产生吞咽困难；压迫左侧喉返神经，产生声带麻痹和嘶哑；压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征；压迫交感神经丛，可产生一侧瞳孔缩小或一侧面部无汗；压迫膈神经，引起呃逆、膈肌瘫痪和持续胸痛；压迫左侧支气管，造成支气管狭窄和肺不张，除引起铜音样咳嗽和反覆肺部感染外，还可发生哮喘。此时如嘱患者向右前方向俯卧，可使哮喘改善；少数患者可因动脉瘤破裂入气管，引起大量咯血和窒息而死亡；压迫肺静脉或奇静脉，可引起胸膜积液等。如主动脉瘤向前胸突出，可产生局部搏动，并伴有震颤。如动脉瘤波及无名动脉，可引起两侧上肢血压及脉搏不等，一般左侧上肢脉搏较小。心脏无明显扩大；但在主动脉瘤部位可听到收缩期杂音。

主动脉降部动脉瘤

主动脉降部动脉瘤可很大而不产生症状或体征。有时可因压迫食管及支气管而致吞咽困难、咳嗽、气急及反覆呼吸道感染。如压迫肋骨或胸椎，可引起剧烈胸痛，并产生左后胸壁搏动。

主动脉窦动脉瘤

主动脉窦被包围在心血管结构中，其左前为肺总动脉和右心室圆锥部，右前为上腔静脉和右心房，右后为右肺动脉和右侧支气管，左后则为左心房。因此在主动脉窦动脉瘤破裂前，很难诊断。如主动脉窦动脉瘤位于前面或左后，由于冠状动脉在此开口，故常引起心绞痛。如主动脉窦动脉瘤向肺动脉、右心室或右心房破裂，可在短期内产生右心室衰竭，并在胸骨左缘第3肋间产生连续性机器样杂音和震颤。X线示肺部呈主动性充血，心脏明显增大。如破裂入左心房，则除在胸骨左第3肋间和后背近左心房处产生连续性机器样杂音外，常可引起左心房明显增大、肺静脉淤血和左心室衰竭。

腹主动脉瘤

由梅毒引起的腹主动脉瘤较少见。一般发生在太阳神经丛附近。症状为持续性或阵发性上腹痛，主要由于脊柱或其他器官受压所致。体证示局部有搏动性肿瘤伴有震颤。常在第七一十一胸椎至第二腰椎部显示脊柱侵蚀。心肌梅毒性瘤（树胶样肿）心肌梅毒性病变常呈树胶样肿。局限性者常无任何症状。由于其常位于左心室的间隔部，心电图可示左束支传导阻滞，如肿瘤增大，可引起假性左房室瓣狭窄。弥散性者常引起心脏明显扩大和顽固性心力衰竭。

疾病病理

肉眼检查

病变主要影响升主动脉，其次为主动脉弓；胸降主动脉、颈总动脉及腹主动脉则较少累及，后者受累部位常在肾动脉分支以上。多数病变内膜为灰黄色并呈散在性珠状分布，内膜光滑或有树皮样皱起，折痕与主动脉长轴平行；但多数患者伴有主动脉粥样硬化，部分患者示动脉壁内钙沉着。升主动脉病变常因伸展至主动脉瓣根部，使主动脉环扩大而引起瓣膜交界分开，产生主动脉瓣关闭不全，以后可进一步引起主动脉瓣膜退缩、卷起，使主动脉瓣关团不全加剧。如病变引起局部中层的明显坏死，可使该部动脉壁弹性消失，产生囊状或梭状主动脉动脉瘤，常位于升主动脉或主动脉弓，极少发生在主动脉窦。主动脉瘤内常有血栓形成，可产生周围栓塞。主动脉瘤压迫周围组织可产生各种症状，但亦可因主动脉破裂而发生猝死。主动脉瓣关闭不全和主动脉瘤的发病率相仿，约占梅毒性主动脉炎的30%-40%。如病受涉及主动脉窦，则可因主动脉壁纤维病变而引起冠状动脉口狭窄（约占20%-30%），在极少情况下，梅毒性主动脉炎亦可波及冠状动脉近侧而产生冠状动脉瘤。由于冠状动脉口狭窄发生缓慢，冠状动脉常形成侧支循环，较少引起心肌梗死。但猝死及心绞痛仍属常见。

显微镜检查

病变主要从动脉外膜营养血管炎症开始。早期可见营养血管有淋巴细胞及浆细胞浸润，以后引起营养血管内皮细胞增生和透明样变性，使营养血管阻塞，产生动脉外膜纤维化，中层肌肉和弹性纤维破坏，并有浆细胞浸润和局部坏死。主动脉内膜下示纤维增厚，在病变后期常伴粥样硬化。少数情况下，可示树胶样变，局部有大量淋巴细胞及内皮细胞增生，使小动脉趋于阻塞，并伴有组织坏死，但无螺旋体，此可能为机体对螺旋体过敏反应引起。

西医诊断

临床类型和诊断依据根据心血管病变的范围。临床上可分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤、心脏树胶样变等五种类型。多数患者几种类型同时发生。

单纯性梅毒性主动脉炎常无症状，很难早期发现。可示主动脉瓣区第二心音亢进，可伴有轻度喷射型收缩期杂音。电诊断:心电图常示左心室肥大，电轴左偏，标准导联和左侧胸导联示S-T段下降和T波倒置。

实验室诊断

密螺旋体活动抑制试验、荧光法密螺旋体抗体吸收试验和螺旋体蛋白补体结合试验均呈阳性。

治疗用药

血府逐瘀汤 ; 枳实亟薤白桂枝汤合二陈汤;真武汤; 济生肾气丸 ; 养心汤 ;生脉散合丹参饮; 苄星青霉素 ; 普鲁卡因青霉素 ; 红霉素

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