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方肩

肩关节及其肌肉病变的体征

方肩：又称“平坦肩”。肩关节及其肌肉病变的体征之一。嘱病人脱去上衣，两上肢自然下垂。检查者从其正面或后面观察肩的外部形态，见其肩部失去正常圆形膨隆的外观，而如削平成直角，则为方肩。本征可见于肩关节脱位及肩肌萎缩，即肩部失去原有的圆润，外形呈棱角分明的表现，是肩关节脱位的典型体征，常与关节的弹性固定并存。因肱骨头移位，肩峰下空虚，肩峰相对外突所致。腋神经损伤或脊髓灰质炎引起三角肌萎缩时，肩峰相对突出，也可呈现方肩畸形。方肩与创伤及肌肉麻痹有关。

解剖结构
肩为上臂与躯干所连接部位，包括腋区、三角肌区和肩胛区，内有肩关节。腋区位于肩的下方，内有腋动、静脉，臂神经丛以及腋淋巴结等结构。三角肌区主要为三角肌及支配它的腋神经。肩胛区位于背部为包围肩胛骨的一些肌肉如冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、斜方肌、背阔肌、肩胛下肌等。肩活动灵活，可作屈伸、水平屈伸、收展、回旋和环转等动作。
与肩相关的疾病
1.汤－帕综合征：
[病因病理]是上胸脊髓、颈、上胸椎骨病变引起，多为肿瘤、炎症、骨破坏性疾病。
[诊断]临床表现为肩、肩胛带肌麻痹、灼痛、疼痛，沿神经干至脊神经根有相应压痛。肩部肌肉萎缩，肩胛带肌松弛、方肩等。
[治疗]对因对症治疗。
2.肩关节脱位：肩关节脱位分四型：前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位。有外伤史，肩痛、肿胀、方肩畸形、Dugas征阳性。有时合并腋神经损伤。新鲜脱位，在X线指导下复位，固定3周可治愈。超过两周之肩关节脱位，应手术复位。发生率仅次于肘关节脱位。多由间接暴力所致，使肱骨头和肩胛盂正常对合关系发生改变。前脱位多于后脱位。前脱位又分为肩胛盂下、喙突下和锁骨下脱位。可并发肱骨大结节撕脱骨折和肱骨外科颈骨折，偶见腋神经、臂丛神经牵拉损伤。临床见伤侧肘关节贴着胸壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜加（Dugas）征阳性。X线摄片可确诊。治疗应及早手法复位，可采用手牵脚蹬法（Hippocrates）、牵引回旋法（Kocher）和悬垂牵引法等。手术适合于手法复位失败者。是体操、自行车、摩托车、滑雪等运动员的多发损伤。分前脱位、后脱位、上脱位，其中以前脱位多见。前脱位常因间接暴力引起。跌倒时手撑地，肱骨干处于极度外展、外旋位，暴力由手掌传达至肩，造成喙突下脱位；如外力继续作用，可成锁骨下脱位。另一种是上肢过度外旋、过伸、外展，肱骨头向前下滑脱，先为盂下脱位，再滑至肩前成喙突下脱位。患者有外伤史，肩痛，外观呈方肩，搭肩试验阳性。摄X线片可确诊及判断有无合并骨折。新鲜脱位，在局麻下，用牵引手法整复：患者仰卧，一助手用宽布带从腋下绕过胸背向健侧牵引，另一助手用布带经腋下向上外方牵引，术者双手握住患肢腕部向外旋转并向下牵引、内收，三人协同用力，即可复位。
肩关节脱位脱位类型分为以下2种：
1.前脱位：占大多数。有盂下、喙突下及锁骨下脱位3种类型。可合并肱骨大结节撕脱骨折、腋神经损伤，少见臂丛神经及腋血管损伤。
2.后脱位：少见，肱骨头向肩胛盂后方脱出。
【诊断要点】
（一）伤后肩部疼痛、肿胀，不能活动。
（二）方肩畸形，患肢轻度外展，常以健手托住患侧前臂。
（三）Duga征阳性。即贴胸搭肩征。
（四）X线拍片可显示脱位类型，有无合并骨折。
【治疗】
（一）手法复位：常用方法有以下2种：
1.Hippocrates法：即足蹬法。患者仰卧位，术者一足抵于患侧腋部，牵引患侧上肢后用足将肱骨头向外上方蹬推，同时内收内旋患肢。若突感弹跳则为复位。
2．Kocher法：仰卧位或坐位，患肢屈肘90°，术者一手扶持腕部，另一手握位肘部向下持续牵引，将肩关节外展外旋，继而逐渐内收、内旋，如有弹跳感即为复位。
复位后上臂固定胸壁位3周。
（二）肱骨大结节撕脱骨折常随脱位一同复位；腋神经在复位后亦多自行恢复，1~2个月无恢复征象，可手术探查。
（三）切开复位：手法复位失败或陈旧性肩关节脱位，多须手术治疗。
肩部的理学检查
脱去上衣，取坐位，在良好的光线照明下，从前、后、侧三个方向进行检查。
（一）视诊
1.肩部的姿势：有无倾斜，是否对称。先天性畸形及肩关节骨折、脱位时均可致两肩高低不同。
2.肌肉：观察三角肌、斜方肌、胸大肌、背阔肌等有无萎缩。若有肌萎缩，则肩部失去浑圆状态。
3.肿胀：肩关节因被三角肌遮盖，轻度肿胀不易查出。可从前方观察并行两侧对比，关节若有积脓或积液，则肩关节前内侧的皱襞消失，显示膨隆。肩的正常外形为圆弧形，肩关节脱位后，呈直形，称“方肩”。肩部有较厚的三角肌，肩的轻微肿胀并不明显，需两侧对比才能察觉。
4.畸形：可出现各种明显畸形。
(1)方肩：正常肩关节的弧形轮廓消失，肩峰凸出，呈“方肩”。见于肩关节脱位或三角肌萎缩。
(2)耸肩：肩胛骨高位，两侧肩关节一高一低，颈短、耸肩。见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。
(3)垂肩：锁骨骨折后，因骨折远段下垂，致该侧肩也下垂。
(4)翼状肩胛：前锯肌麻痹时，肩胛骨下角向后突起，上肢向前平伸时，突起更加明显，状如鸟翼。
(5)肩部凸出畸形：外伤性肩锁关节脱位时，往往合并喙锁韧带的断裂，以致锁骨外端过度向上翘起而成为戴肩章状的凸出畸形。
5.运动：嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动受限及异常活动。
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