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老年人急性感染后肾炎

由很多病因引起的疾病群

老年人急性感染后肾炎虽发病率不高亦时有发生。只是因老年人常合并有高血压动脉硬化、糖尿病，充血性心力衰竭致血尿、蛋白尿，循环充血氮质血症往往被归咎于这疾病发作所致，因此老年人急性感染后肾炎常漏诊可因链球菌感染或其他细菌感染引起。急性感染后肾小球肾炎又称急性肾炎综合征。

病因
是由很多病因引起的一组疾病群。其共同临床表现为急性起病，几乎均有血尿蛋白尿、水肿和高血压，可伴有少尿及氮质血症，常见的病原为细菌（葡萄球菌、肺炎球菌）病毒、原虫螺旋体（梅毒）以及支原体真菌等老年人最常见的是链球菌感染的急性肾小球肾炎，皮肤感染较年轻人多见。
临床表现
1.潜伏期
大部分患者有前驱感染史（咽部或皮肤），轻者可无感染的临床表现，仅抗链球菌溶血素“0”滴度上升。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。链球菌感染后7～20天开始出现临床症状，此时原发感染灶的临床表现大部分已消失潜伏期亦可能较短，约1/5病例为4～7天，超过3～4周者极少见但皮肤感染者潜伏期较长，平均为18～21天。
2.一般表现
本病的临床表现由亚临床一轻型至急性肾衰，严重程度波动很大。
（1）血尿 常为起病的第1个症状，几乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿现率约40%。尿色呈均匀的棕色混浊或洗肉水样，但无血凝块酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色。数天至1～2周即消失。严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，镜下血尿约在半年内消失，也有持续1～3年方消失。
（2）蛋白尿 几乎全部患者尿蛋白阳性（常规定性方法）蛋白尿一般不重，为0.5～3.5克/天常为非选择性蛋白尿。仅约不到20%的患者尿蛋白在3.5克/天以上，此时尿FDP常增高，部分患者就诊时尿蛋白已阴转呈极微量，因而无尿蛋白阳性的记录。
（3）水肿 亦常为起病早期症状，出现率70%～90%，此为肾小球滤过率显著降低之故，占60%以上。轻者为早起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身，指压可凹性不明显，体重可较病前增加5kg以上。出现胸腹腔积液，大部分患者于2～4周内自行利尿消肿。
（4）高血压 见于80%左右病例，老年人更多见。多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压。
（5）少尿 大部分患者起病时尿量少于500ml/d。可由少尿引起氮质血症2周后尿量渐增，肾功能恢复只有少数患者（不足5%）由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。
（6）肾功能损伤 常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，较严重者（血肌酐>352µmol/L（4.0mg/dl），尿素氮>21.4mmol/L（60mg/dl）应警惕出现急性肾衰。
（7）全身表现 患者常有疲乏、厌食、恶心呕吐（与氮质血症不完全成比例）嗜睡头晕、视力模糊（与高血压程度及脑缺血脑水肿有关）及腰部钝痛（因肾实质肿大撑胀，肾被膜牵扯感觉神经末梢所致）。
3.其他临床类型
（1）轻型（亚临床型） 仅轻度尿常规改变，水肿及高血压等不明显，血浆补体及C3降低，尚有表现以肾外症状，如循环充血状态为主要的临床表现，而尿常规无或轻度改变者，易于忽略。
（2）肾病综合征 可在疾病初期或病程中出现严重水肿不退，尿蛋白质增高常在每天3.5g以上。尿FDP常增高，并伴有高血压。
（3）急进性肾炎 急性链球菌感染后，肾炎急性期由于肾小囊有大量新月体形成，同时内皮细胞、系膜细胞持续增生，则出现急进性肾炎临床表现，肾功能损害严重迅速进入急性肾功能衰竭。
检查
1.尿常规
除红细胞及蛋白尿外，尚可见各型管型（红细胞颗粒、白细胞），以及白细胞，偶伴有白细胞管型，但不说明有尿路感染存在，轻型者可无尿液改变，尿常规改变较临床症状恢复缓慢，尤其镜下红细胞常迁延数月至1年以上。持续大量蛋白尿提示有肾病综合征存在。
2.血常规
水肿时，由于血液稀释，血红蛋白和红细胞可降低，利尿水肿消退后，恢复白细胞计数正常，但伴有感染病灶时，白细胞及中性粒细胞均可增加。
3.肾功能
多有不同程度肾功能障碍，肾小球滤过率及内生肌酐清除率均下降，少尿时血清尿素氮、肌酐暂时性增加，并发急性肾功能衰竭时，可出现显著氮质血症，并伴有代谢性酸中毒及其他电解质紊乱。
4.免疫学及补体系统检查
抗链球菌溶血素O（ASO）、抗链激酶（ASK）抗透明质酸酶（AH）抗脱氧糖核酸酶（ADNase）等均增加，说明此种肾小球肾炎大多属链感后肾炎ASO增高者，占70%～80%，如同时检查以上3项指标，阳性率可达100%。
5.其他辅助检查
合并急性心力衰竭，X线胸片显示心腔扩大，两侧肺门阴影扩大。
诊断
根据病因、临床表现和实验室检查确诊。
治疗
迄今为止尚无特殊治疗。治疗原则是防治水、钠潴留，控制循环血容量，从而达到减轻症状，预防并发证的目的。以及防止各种加重肾脏症变的因素，促进病肾组织的修复。
1.休息
急性期需卧床休息，直至肉眼血尿消失。卧床休息能改善肾血流及减少合并症的发生，约需2周。临床症状消失及血肌酐恢复正常后可逐步增加活动。3个月内应避免剧烈体力活动。
2.饮食
（1）水分 起病初期，尤其水肿明显，并有高血压及并发证者，液体入量应予以限制，以口渴为度给予水分。以避免加重水肿或并发证及肾脏负担。
（2）钠盐 水肿、高血压及循环充血者应严格限制钠盐摄入，短期内用无盐饮食，过渡到低盐饮食（以每天1.5g计算）。水种重度尿少者，控制入水量，每天不超过尿量，加不显性失水量。
（3）蛋白质 无明显少尿及氮质血症时蛋白质限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白质入量，对肾单位修复不利，但过多的蛋白质摄入会促使肾小球硬化。
3.感染灶治疗
目前一般主张在病灶细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用。用法为青霉素40万U肌注。
对于急性肾炎迁延2个月至半年以上，或病情常有反复，而且扁桃体病灶明显者，可以考虑件扁桃体切除术。手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白少于（+）、尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野，且扁桃体无急性炎症为宜。术前后应用青霉素2周。
4.对症治疗
（1）利尿 经控制水、盐入量后，水肿仍明显者，应用利尿药。常用噻嗪类利尿药，必要时可有髓襻利尿药，如呋塞米（速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。
（2）降压药物 积极而稳步地控制血压对于增加肾血流量，改善肾功能，预防心衰及合并症是很必要的。常用噻嗪类利尿药，利尿后即可达到控制血压的目的。
（3）高钾血症的治疗 注意限制饮食限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿药均可防止高钾血症的发展。如尿量极少，导致严重高钾血症时，可用离子交换树脂、葡萄糖胰岛素静脉点滴及高张重碳酸钠静脉点滴。但以上措施均加重水钠潴留，扩张血容量，故应慎用。必要时可用腹膜或血液透析治疗。
5.透析治疗
本病于以下2种情况时应用透析治疗：①少尿性急性肾功能衰竭，特别呈高血钾时，如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述对症治疗，疾病仍有自愈的可能。②严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。此时利尿效果不佳，对洋地黄类药物反应亦不佳，惟一有效措施为透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解。
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