肾性贫血

疾病症状

肾性贫血是由于肾功能受损尤其是患者肾小球滤过率低于30ml/min或血清肌酐（SCr）浓度高于300μmol/L且血红蛋白降低时导致的正色素正细胞性、增生低下性贫血。本病是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素。

病因

肾性贫血产生的主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成减少。患者慢性肾脏病不断发展，残余肾功能下降，一方面促红细胞生成素生成减少，另一方面残余肾无法对贫血引起的缺氧刺激产生足够的应答反应。并且尿毒症毒素和红细胞生成抑制因子均可导致患者对促红细胞生成素的反应性降低；尿毒症毒素可影响骨髓微环境，合并营养不良患者可有铁、叶酸缺乏；合并潜在出血因素患者可有失血；患者红细胞寿命缩短和溶血等。此外，继发性甲状旁腺功能亢进症、铝中毒等亦可导致并加重肾性贫血。

临床表现

长期肾性贫血患者可有非特异性的各系统症状如畏寒、疲惫、嗜睡、食欲缺乏、肌无力、活动能力下降、注意力集中困难、记忆力和智力下降、休息或活动时气促、心悸、心绞痛及性欲下降等。体格检查患者可有贫血面容，呼吸频率加快，心动过速等。

检查

1.实验室检查

（1）血常规检查：网织红细胞计数减少，但同贫血程度不成比例。血细胞比容下降，红细胞计数减少，血红蛋白（Hb）减少。

（2）外周血涂片：偶见破碎红细胞，多正常。

（3）肾功能检查：血清肌酐升高，内生肌酐清除率（CCr）降低。

（4）铁代谢检查：血清铁蛋白降低（<12μg/L），血清铁降低（<8.95μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（<15%），提示铁缺乏。

2.脑电图

可见患者认知功能受损。

诊断

中国成年男性血红蛋白<120g/L，非妊娠女性<110g/L，妊娠女性<100g/L即诊断为贫血。如肾小球滤过率min或血肌酐>300μmol/L应考虑为肾衰竭导致的贫血，但应排除其他原因导致的贫血。

鉴别诊断

肾性贫血需要同其他原因导致的贫血进行鉴别，如贫血程度和肾脏损害程度不成比例，则应考虑其他原因。血涂片，血清促红细胞生成素、血清铁、血清转铁蛋白饱和度检查等可辅助鉴别，如促红细胞生成素水平升高则几乎可以肯定存在其他原因导致的贫血。应注意肾性贫血亦可合并其他类型的贫血（如缺铁性贫血）。

治疗

肾性贫血的治疗主要包括三个方面。

1.补充红细胞生成刺激剂（ESA）

红细胞生成刺激剂包括rHuEPO、达依泊汀-α等。红细胞生成刺激剂治疗应注意开始治疗的血红蛋白水平及靶目标值，血红蛋白L时应开始红细胞生成刺激剂治疗，女性的靶目标值为>110g/L，男性则为>120g/L，但不宜超过130g/L，以免增加高危不良事件风险。

2.补铁

几乎所有的肾性贫血都需要补铁。补铁应通过血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度等检查明确患者是否缺铁及其缺铁程度并以此确定补铁的途径和剂量，在治疗过程中应注意评估补铁效果，以防止治疗不满意或铁负荷过度，对于疗效不满意者应注意检查是否存在其他因素导致铁吸收或利用障碍。

3.纠正影响治疗或促进贫血的因素

对红细胞生成刺激剂疗效不佳的患者，除注意是否存在红细胞生成刺激剂剂量不足或铁缺乏外，仍应注意是否有其他因素影响治疗，如炎症、感染、慢性失血、铝中毒、叶酸及维生素B12缺乏、体内存在抗促红细胞生成素抗体、继发性甲状旁腺功能亢进、血红蛋白病、多发性骨髓瘤、严重营养不良等。如红细胞生成刺激剂疗效不佳不能及时纠正，患者则只能接受输血治疗。

预后

肾性贫血如不及时治疗可因严重贫血诱发心绞痛和心力衰竭导致死亡，儿童患者可引起生长发育迟缓和智力下降，降低患者生存率，也影响患者的康复及生存质量。通过及时治疗可纠正贫血至靶目标值。

预防

慢性肾脏病患者可通过定期贫血相关检查如血常规、血涂片、血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度等了解是否存在贫血，同时应积极治疗慢性肾脏病，并注意补充营养，避免感染等可能诱发贫血的因素。

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