胚胎植入

生理过程

胚胎植入是指从卵子受精到胚泡着床的一系列细胞或分子生物学事件，是一个极其复杂的生理过程,主要包括游离胚泡定位、黏附和侵入以及胎盘形成，是一个连续的动力生物学现象。

临床资料

一般资料

1999年l月～2008年7月我院收治胚胎植入患者25例，年龄25～41岁，平均35岁;其中初产妇5例，经产妇20例。25例均为多次妊娠，22例有人工流产史，最多2例人工流产5次;有剖宫产史3例，孕中期引产史5例。25例患者中，23例为部分性植入胎盘，2例为完全性植入胎盘。发现胎盘植入时孕周<37周4例，37～40周8例，>40周13例。合并前置胎盘10例，疤痕子宫3例。

临床表现

25例患者中5例因前置胎盘导致胎盘早剥出现产前出血，其余产前、整个孕期及分娩期均无症状，直至胎儿娩出30分钟后，胎盘不能自行剥离或部分剥离，行人工剥离时发现胎盘与子宫壁间部分或全部无分界面。

辅助检查

彩超示胎盘后间隙消失.胎盘中血流丰富，呈旋涡状且累及子宫肌层，部分区域的肌层缺失。

分娩方式

剖宫产分娩22例，阴道分娩3例。产后出血<500 ml者18例，500～1 000 ml者4例，>1 000 ml者3例，输血400～2 200 ml。

处理方法

22例剖宫产产妇，除2例因完全性植入胎盘行子宫次全切术，余均行胎盘植入处局部挖除缝合;3例阴道分娩，对残留部分予中西医结合治疗，采用甲氨蝶呤(MTX)同时予宫缩剂及抗生素，中药应用生化汤(当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、炮姜、甘草、益母草、牛膝、三菱、莪术)。动态监测体温，定期复查血常规、肝肾功能、血β?HCG、子宫B超、胸片等，全部病例于产后2周内自动排出残留胎盘。

结果

25例术后标本均送病理检查证实为植入性胎盘，住院7～14 d，均痊愈出院。新生儿均存活，其中重度窒息1例。出生体重<4 000 g 17例，>4 000 g 8例。

研究讨论

胚胎绒毛植入是因为子宫蜕膜发育不良，为了获取血供，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层，由于蜕膜发育不良，往往合并前置胎盘。凡是能损伤子宫蜕膜组织或造成其发育不良的因素均可导致胎盘的植入，可能的原因：①子宫内膜损伤：多次妊娠分娩、多次人工流产、药物流产、过度刮宫以及宫内膜的炎症均可损伤子宫内膜的基底层，当再次妊娠时附着在此处的绒毛为了获取营养就会深入到子宫肌层造成胎盘植入;②手术损伤：剖宫产、子宫肌瘤剔除术可造成子宫肌层瘢痕形成，此处底蜕膜发育不良，若胎盘附着在瘢痕处则也可以造成胎盘植入;③胎盘附着部位异常：胎盘附着在子宫角部或子宫下段，由于此处的肌层较薄，绒毛也容易侵入肌层而植入。本组25例患者中22例均有人工流产史，最多达5次;本组中有10例合并前置胎盘，3例有剖宫产史。

由于胚胎植入发病率低，在妊娠期很难做到早期诊断，产后不能剥离胎盘，影响子宫收缩造成出血量多，产后出血发生率高，对胎盘植入进行早期诊断是改善预后的关键。对有前置胎盘、剖宫产史及其他子宫手术史的高风险产妇进行筛查，检测血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标可提示有胎盘植入，虽然是无创的，但缺乏特异性;MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还可预测近期出血，产前诊断胎盘植入准确性高，但价格昂贵，在临床上较难推广;彩超对胎盘植入的诊断有一定的使用价值，孕期彩超检查可以提示胎盘后间隙消失，胎盘内有多个大小不等、形态不规则的液性暗区，血流丰富，呈旋涡状且累及子宫肌层造成胎盘后方子宫肌层部分区域的肌层缺失，甚至完全中断[4]。本组有2例孕期虽无阴道流血，但检查时发现为中央性前置胎盘，胎盘内有多个血窦，血流丰富，产前高度怀疑胎盘植入，产时胎盘与子宫壁粘连，剥离困难，大量出血，子宫切除后送病理检查证实为胎盘植入。另外，在产时若胎盘剥离困难徒手剥离时，感觉找不到疏松剥离面，胎盘像树枝样深入子宫肌层，也应高度怀疑有胎盘植入可能[5]。通过对25例胎盘植入的病例分析我们体会：对于有剖宫产史、多次人工流产史以及有多次孕产史的孕产妇应引起高度的重视。尽可能在孕中、晚期进行1次彩超检查，了解胎盘的位置、与子宫肌壁间的关系、胎盘的血流，可望能尽早地作出诊断。

以往认为，植入胎盘的处理原则是子宫切除,若为完全性植入胎盘且植入程度达深肌层或穿透浆膜面伴活动性出血，则应果断行子宫次全切除术。但子宫切除术，使年轻的产妇失去了生育能力，对心理及生理上造成很大创伤[5]。本组病例中经保守治疗而保留子宫有23例(92.0%)，说明保守治疗的可行性。对于部分性植入胎盘，植入程度仅达浅肌层，且植入面积不大者尽可能保守治疗而保留子宫。如经阴道分娩，出血不多，产后可予中西医结合治疗;剖宫产术者，术中可行钝或锐性剥离胎盘，剥离面用肠线8字或连续锁边缝合止血。若剥离面渗血汹涌，一时难以缝扎，可用热盐水巾局部压迫，并让助手压迫双侧子宫动脉，可适当减慢出血速度及出血量，利于缝扎止血，再者可结扎双侧髂内动脉。本组中有4例产时大出血，用此法得以最终保留子宫。保留子宫有益于妇女身心健康，因此对那些有生育要求的患者在植人性胎盘的出血能有效控制的前提下尽可能采取肠线缝合，胎盘植入部分的子宫壁菱形切除以及应用化疗药物等保守疗法。

胚胎植入易并发产后出血、感染，甚至因产后出血造成产妇死亡，积极寻找植入性胎盘的危险因素并加以预防，对预防产后出血有重要意义。①加强计划生育宣教，少生优生，适龄生育，防止多孕、多产及多次宫腔操作，减少子宫内膜损伤。②掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，采用陪伴式分娩法，减轻孕妇在分娩过程中的精神压力和疼痛。③提高技术水平，避免医源性子宫内膜损伤，预防生殖器感染。④避免粗暴子宫内操作，积极治疗妊娠合并症。

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