视神经损伤

颅脑损伤中常见和严重的并发症之一

视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经炎病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。

病因

按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。

1、肝气郁结，玄府闭塞肝为怒伤，则气机郁滞。五脏六腑之精上注于目，有赖肝之疏泄，肝气郁结，脉道阻闭，津精不能上荣于目，目失濡养而为青盲。

2、肝肾阴亏，清血不足肝藏血，目得血而通用视；肾藏精，精血充沛则目能视万物。肝属木，肾属水，水能生木，故有已癸同源。若素体弱，或房劳不节，可致肝肾阴亏，清血不足，而致神光无根，目无所见。

3、气血两虚，目无所养多见于重病久耗精血，或外伤气血，或手术后创伤尚未复原，而致气血两虚，目无所养，而成青盲。

4 、肾阳不足，神光衰废神光乃目中自然视物之精华，神光源于命门，通于胆，发于心。若因禀赋薄弱，素体阳虚，或久病不愈，伤及肾阳，致肾中命门真火衰微，不能温煦脏腑，致神光衰废，目盲而不见。

诊断

外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的体征。

检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。眼底早期可正常。对神志不清者，患眼瞳孔扩大，直接对光反应消失或迟钝、间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象，但要与脑疝、动眼神经损伤等相鉴别；对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。

治疗措施

本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。治疗视神经损伤，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。因颅脑外伤后均以抢救颅脑外伤和生命为主，视神经损伤可不被发现或忽视，甚至未曾考虑到这方面的问题，等到病情稳定这才发现有视力障碍，这时眼科会诊已过了数日、数十日或更长时间，延误了可能有效的治疗时机。有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）。

手术治疗

手术适应证及手术时机：视神经损伤的手术治疗并无统一标准。手术与否取决于患者症状、视力下降程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等。

以下几种情况可考虑手术：

1、视力在0.1或以下，不伴随永久性黄斑损害。

2、视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状（要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术）。

3、视力较好，但荧光造影显示已有荧光素渗漏或黄斑部水肿。

4、视网膜脱离术后的视神经损伤应待其稳定，无活动性收缩后方可手术。

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