颌骨骨髓炎

骨髓、骨松质、骨皮质及骨膜在内的全颌骨的炎症

因颌骨受感染而引起的一种疾病，累及范围常包括骨膜、骨皮质以及骨髓组织，常见的有化脓性颌骨骨髓炎，婴幼儿骨髓炎以及放射性骨髓炎。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。

病因

颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。血源性颌骨骨髓炎较少见，主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎多见，我国由于医药条件的改善，牙源性颌骨骨髓炎发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

临床表现

1.急性颌骨骨髓炎

发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睑肿胀。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。

2.慢性颌骨骨髓炎

急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈袋溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。

检查

详细询问病史，进行局部检查，可行X线片检查明确诊断。

白细胞总数升高，中性白细胞比例增大。已形成脓肿时，从脓肿中心穿刺可抽出脓液。

鉴别诊断

慢性期的X线诊断在上颌骨应注意与上颌窦癌，在下颌骨应与中心性癌相鉴别，骨质增生型的边缘性骨髓炎应与骨肉瘤及骨化性纤维瘤等相鉴别，必要时应作活体组织检查。

并发症

后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。

化脓性治疗

抗菌药物治疗

在急性骨髓炎早期还未能取得细菌培养时，应经静脉途径给予大剂量的广谱抗生素，使抗生素在血清中维持较高的浓度。目前，许多口腔致病菌对青霉素产生耐药，不建议单独使用青霉素，应采用青霉素类抗生素加酶抑制剂、三代头孢菌素加酶抑制剂或碳青霉烯类进行治疗。必须及早取得脓液或分泌物作细菌培养和药物敏感试验，以指导和改进使用抗生素时的种类和剂量。

全身支持治疗

静脉滴注输液，可减轻中毒症状，注意维持水、电解质平衡，必要时输血，还要注意营养。患者有全身疾病，如贫血、营养不良、糖尿病、白血病等时，须积极治疗。

手术治疗

1.消除病因：及早拔除病灶牙，从拔牙创口引流脓液，以检查颌骨内的压力，并可以减轻疼痛，避免脓液在骨髓腔内继续扩散。如有其他病因，如颌骨囊肿等，应在急性炎症控制后手术切除，以免感染复发；或者在急性期行囊肿开窗引流脓液和囊液，经开窗口行囊肿减压治疗。2.软组织脓肿切开引流：可以缓解症状、减少全身并发症，避免脓液侵犯骨皮质，继发边缘性骨髓炎。3.骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治术（1）适应证：急性炎症已消退，骨髓炎已到局限期，死骨已形成，可进行手术，大约为发病后 1 个月左右。如过早手术，病变尚不局限，不易刮净，可能导致扩散或复发。（2）手术方法：根据颌骨病变的范围、位置，可选择口内或口外入路进行手术。先拔除病灶牙以及病变波及的、不能保留的患牙。切开口内外软组织，翻瓣，充分暴露骨髓炎病变区。摘除死骨，彻底去除周围不健康的软硬组织，修整骨面，使之成为口大底小的创面，尽量消除死腔。严密缝合口内外切口，如果口内外软组织缺损导致无法关闭黏膜伤口，可以采用局部软组织瓣辅助关闭伤口，消除死腔。如果颌骨感染区域很广泛或死骨摘除和病灶刮除手术无法控制感染，可考虑切除颌骨的感染区域，同期或二期行颌骨重建。

其他治疗方案

高压氧治疗：颌骨出现骨髓炎时，局部水肿，炎症区供7血不足, 则必然影响骨修复过程。高压氧治疗具有下列优势：①氧分压增大，大量氧气溶于血液，可以输送到血供差的组织，消除局部缺氧，防止炎症扩散；②可以加速坏死组织的溶解，使病变组织与正常组织分离；③可激活骨修复过程，加快新骨的形成和钙化；④可提高白细胞的杀菌能力，缩短修复时间，促进骨愈合。

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